Persuasive design en online hulpverlening

Via onderzoek werd aangetoond dat online hulp effectief kan zijn bij o.a. depressie, angststoornissen, dwangmatigheid en alcoholproblemen. Toch wordt  een relatief groot aantal uitvallers als probleem gesignaleerd. Dit is vooral het geval bij online zelfhulp, waarbij deelnemers vaak voortijdig stoppen of zelfs niet meer inloggen na aanmelding. Een spijtige zaak omdat net via online zelfhulp grote aantallen mensen op een laagdrempelige manier kunnen bereikt worden, met een relatief geringe financiële investering.

Het loont dus zeker de moeite om na te gaan hoe het online hulp aanbod aantrekkelijker kan gemaakt worden voor gebruikers. ‘Persuasive design strategies’ kunnen hiertoe bijdragen.

‘Persuasive design’

Persuasive design kent veel toepassingsgebieden (zoals o.a. bij technologie, gebruiksvoorwerpen, verkoop, gezondheidspreventie, enz.), maar we kijken hier vooral naar de mogelijkheden wat betreft het bevorderen van geestelijke gezondheid via internet. Internet is een prima medium om persuasive design te integreren omdat het interpersoonlijke- en massacommunicatie in zich kan verenigen.

Toegepast op applicaties voor online hulpverlening geven Oinas-Kukkonen & Harjumaa  (2009) volgende omschrijving: ‘computerized software or information systems designed to reinforce, change or shape attitudes or behaviors or both, without using coercion or deception‘.

De laatste 2 punten zijn van belang. Het gaat niet om dwang, maar zeker ook niet over misleiding. Het gaat er wel om het aanbod aantrekkelijker  en dus meer overtuigend te maken, waardoor therapietrouw versterkt wordt en de kans vergroot dat deelnemers aan een online interventie er gunstige effecten door ondervinden.

Er werden enkele modellen ontworpen betreffende attitude- en gedragsverandering, waaruit implementeerbare strategieën kunnen afgeleid worden die gedragsverandering bevorderen. Hieronder twee bekende theorieën die vaak als basis gebruikt worden bij ‘persuasive strategies’.

Het gedragsmodel van B.J. Fogg

Bejamin J. Fogg, oprichter van het Persuasive Technology Lab van de Stanford universiteit, stelt een eenvoudig model voor waarbij 3 factoren menselijk gedrag beïnvloeden (2003).

• ‘Motivation’ of de bereidheid tot verandering. Fogg omschrijft 3 kern-motivatoren: ‘pleasure/pain’, ‘hope/fear’ en ‘social acceptance/rejection’. Van de meeste aanmelders bij een online hulp applicatie kan verondersteld worden dat er een minimale motivatie aanwezig is. Anders zouden ze zich niet aangemeld hebben. Toch zal er steeds een kleine groep zijn waarbij motivatie ontbreekt: nieuwsgierigen, mensen op zoek naar een ‘magische oplossing’ die geen inspanning vergt, mensen op zoek naar bevestiging voor hun overtuiging dat ‘dit ook niet zal werken’,…
• ‘Ability’ of de mogelijkheden/vaardigheden tot verandering. Enerzijds moet iemand over minimale vaardigheden beschikken om een gedrag te kunnen stellen. Anderzijds mag de taak niet te moeilijk zijn. Fogg pleit in dit verband voor het zo eenvoudig mogelijk maken van de stappen die moeten gezet worden om vooruitgang te boeken. Kost dit veel moeite wat betreft inzet, tijd, computervaardigheden, introspectieve mogelijkheden, taalvaardigheden, enzovoort, dan wordt de drempel om tot verandering te komen verhoogd.
• ‘Triggers’ of uitlokkers die een proces op gang kunnen brengen. Deze kunnen allerlei vormen hebben: een geluidssignaal, een tekst in een mailbericht, een reclameboodschap, een hongergevoel, enzovoort. In het geval van een online applicatie hebben uitlokkers o.a. betrekking op de inhoud en de oefeningen/opdrachten die gepresenteerd worden. Zijn ze aantrekkelijk, gebruiksvriendelijk, herkenbaar en persoonlijk genoeg? Andere uitlokkers zijn herinneringsboodschappen en aanmoedigingen. Hoe meer uitlokkers op het ‘juiste’ moment verschijnen, hoe effectiever ze zullen zijn.

Motivatie en de mogelijkheden om een bepaald gedrag te stellen moeten een grenswaarde overschrijden vooraleer een gedrag of een gedragsverandering kan optreden. Een uitlokker, in welke vorm dan ook, is echter essentieel om een proces op gang te brengen.

Planned behavior model van Icek Ajzen

Het model van Icek Ajzen, professor University of Massachusetts, focust vooral op menselijk gedrag als gevolg van een bewuste intentie, in contrast met onbewuste drijfveren. Volgens deze theorie worden menselijk gedrag en gedragsverandering bepaald door volgende drie factoren:

• ‘Behavioral Beliefs’ (of ‘wat zijn de gevolgen van dit gedrag?’). Dit zijn overtuigingen die we hebben over het resultaat van een specifiek gedrag. Deze overtuigingen vormen samen onze ‘Attitude Toward the Behavior’.
• ‘Normative Beliefs’ (of ‘wat vinden anderen van dit gedrag?’) zijn onze overtuigingen over de mening van betekenisvolle anderen over een bepaald gedrag. Samen vormen ze de ‘Social Norm’.
• ‘Control Beliefs’ (of ‘kan ik dit ook echt?’) zijn onze overtuigingen over het feit of we in staat zijn om een bepaald gedrag ook effectief uit te voeren. Samen vormen deze overtuigingen de factor ‘Perceived Behavioral Control’.

Dit model legt de nadruk op cognitieve factoren. Toch is een belangrijke stelling van Icek Ajzen dat informatie of kennis alleen niet zullen leiden tot gedragsverandering. Evenmin zal attitude iets in beweging brengen, wanneer deze niet gekoppeld wordt aan concreet gedrag dat als uitvoerbaar ervaren wordt en ondersteund wordt door een sociale context.

Thomas L. Webb (Sheffield universiteit) deed een metastudie over  webinterventies gericht op het ontwikkelen van meer gezonde leefgewoontes (Webb T. e.a., 2010). Interventies die meer gebruik maakten van gedragsverandering strategieën bleken succesvoller dan andere. Dit was nog meer uitgesproken bij interventies die zich theoretisch baseerden op het  ‘planned behavior model’. Bijkomend bleek ondersteuning van deelnemers via communicatie bij te dragen aan de effectiviteit (vaak ging het om ondersteuning met SMS berichten).

Andere modellen

Behalve de twee besproken theorieën zijn er nog talrijke andere concepten die als uitgangspunt genomen worden bij persuasive design, zoals ‘self-efficacy’ van Bandura, ‘stages of change’ van Prochaska, cognitieve dissonantie van Festinger, de hiërarchie van behoeftes van Maslow, enzovoort. Een overzicht is te vinden op de website behaviourmodel.org van BJ Fogg. Zelfs de Myer Briggs Type Indicator (MBTI), oorspronkelijk gebaseerd op de typologie van Jung, kan als basis gebruikt worden (zie het Nederlandse designbureau Concept 7).

Het Persuasive System Design model van
Oinas-Kukkonen & Harjumaa

Harri Oinas-Kukkonen en Marja Harjumaa, respectievelijk professor en onderzoeker aan de Finse Oulu universiteit, formuleren een synthese van bestaande theorieën. Ze richten zich vooral op de implementatie van persuasieve strategieën in de technologie van interventies die gedragsverandering willen stimuleren.

In het Persuasive System Design (PSD) model is dus van belang dat de technologie deel uitmaakt van het geheel en niet louter gezien wordt als een (neutrale en waardenvrije) manier om inhoud over te brengen aan gebruikers van een interventie.

Basisveronderstellingen

In hun visie gaan Oinas-Kukkonen & Harjumaa uit van enkele basisveronderstellingen (2009):

• Informatie technologie is nooit neutraal en beïnvloedt altijd op één of andere manier.  Dit ligt in het verlengde van de communicatietheorie van Watzlavick (1991): ‘je kan niet niet communiceren’.
• Iedereen wil liefst een georganiseerd en consistent beeld hebben van de werkelijkheid (en van zichzelf), ook al wordt ons gedrag vaak door allerlei ‘onbewuste’ factoren beïnvloed. Inconsistentie kan daarom motiveren tot attitude- of gedragsverandering (Festinger, 1957, Simons e.a., 2001). De dissonantie moet wel sterk genoeg zijn en samengaan met bereidheid (‘commitment’) om verandering op gang te brengen.
• ‘Persuasive strategies’ kunnen direct of indirect ingrijpen. Spelen bewuste cognities een rol dan kunnen ze rechtstreeks of direct inwerken om een bereidheid tot verandering te versterken. Soms gaan mensen echter vooral voort op stimuli die hen emotioneel aanspreken en kan de beïnvloeding eerder indirect verlopen. Indirecte beïnvloeding is vaak minder beklijvend (Petty & Cacioppo, 1986).
• Persuasive design in gezondheidstoepassingen werkt best ‘stap voor stap’. M.a.w. er wordt geleidelijk naar een bepaald doel toegewerkt en niet in één ‘reuzenstap’ die voor deelnemers als onoverkomelijk kan ervaren worden. Dit wil niet zeggen dat deelnemers zich vanaf het begin geen ‘grote’ doelstelling mogen opleggen, zoals bijvoorbeeld het stopzetten van een zeer nadelig gedrag, maar de weg daarnaartoe wordt beter opgesplitst in kleinere haalbare stappen.
• ‘Persuasive strategies’ zouden steeds op een openlijke manier moeten toegepast worden. D.w.z. dat een interventie om gezondheid te bevorderen geen verborgen doelen mag stimuleren die in werkelijkheid niets met gezondheid te maken hebben of misleidende informatie mag bevatten.
• Het verdient de voorkeur om persuasive design op een manier uit te bouwen die niet opdringerig is. Het mag gebruikers niet storen door bijvoorbeeld te pas en te onpas schreeuwerige of overdramatiserende boodschappen te geven. Drammerigheid wordt niet gewaardeerd en kweekt tegenzin of afkeer.
• Persuasive design moet op de eerste plaats bruikbaar, informatief en aangenaam zijn voor deelnemers aan een interventie, en het gebruiksgemak verhogen.

De 4 dimensies van het PSD model

Het PSD model beschrijft tenslotte vier dimensies, die zich richten op verschillende aspecten van ’technology-mediated persuasion’.

• Primary task support: deze dimensie heeft betrekking op de taken die een deelnemer aan een online interventie moet uitvoeren.  Persuasieve elementen hierbij zijn: reductie (de taak zo eenvoudig mogelijk maken), ’tunneling’ (de deelnemer ergens doorheen leiden), ’tailoring’ (de interventie afstemmen op de doelgroep), personalisatie (de interventie aanpassen aan de individuele deelnemer), zelf-monitoring (de deelnemer gedragingen of andere kenmerken laten registreren), simulatie (bijvoorbeeld gewenste gedragingen aanschouwelijk voorstellen), en repetitie (gewenste gedragingen laten oefenen).
• Dialogue support: deze dimensie omvat de feedback die de interventie biedt om de deelnemer naar een vooropgezet doel te leiden. Het gaat hier dus om de ‘dialoog’ tussen het systeem en de deelnemer. Persuasieve elementen zijn: aanmoediging, beloning, ‘reminders’, suggesties om de volgende stappen te zetten, ‘similarity’ (herkenbaarheid in de communicatie) , aantrekkelijkheid (‘look & feel’ van de applicatie) , and ‘social role’ (bijvoorbeeld een virtuele figuur die uitleg geeft).
• System credibility support: deze dimensie betreft de geloofwaardigheid die de interventie oproept waardoor vertrouwen kan ontstaan bij een deelnemer. Persuasieve elementen zijn: betrouwbaar overkomen, blijk geven van expertise, ‘surface credibility’ (een eerste indruk die vertrouwen wekt), ‘real world feel’ (door duidelijk te maken wie er achter de interventie zit zoals de initiatiefnemers, de hulpverleners, experten,enz.), authoriteit (bijvoorbeeld een bijdrage door een bekende specialist ter zake of de vermelding van een subsidiërende overheid), aanbeveling door een derde partij, en verifiëerbaarheid.
• Social support: deze dimensie omvat de diverse mogelijkheden van sociale ondersteuning . Elementen die hierbij invloed kunnen doen gelden: sociaal leren (voorbeeldfunctie), sociale vergelijking (kunnen vergelijken met andere deelnemers), normatieve invloeden (bijvoorbeeld het aanbieden van gezondheidsnormen), ‘social facilitation’ (contact met andere deelnemers die met de interventie bezig zijn), samenwerking, competitie (‘gamification’), en herkenbaarheid (via verhalen van andere deelnemers).

Onderzoek

Een meta-studie van Saskia Kelders e.a. (2012) op basis van 101 artikels en 83 interventies (gericht op ‘lifestyle’, geestelijke gezondheidszorg en ondersteuning bij chronische ziektes), gebruikte het PSD model van Oinas-Kukkonen bij de analyse. De conclusie was dat gebruik van persuasieve technologie bijdraagt aan de ‘adherence’ (therapietrouw) en dus waarschijnlijk ook aan de effectiviteit. In dit verband bleek vooral ‘primary task support’ het meest gebruikt te worden via ’tunneling’, ’tailoring’ en ‘self-monitoring’ (dit laatste meestal bij lifestyle interventies). ‘Simulation’ en ‘rehearsal’ kwamen weinig aan bod, hoewel dit krachtige hulpmiddelen kunnen zijn in begeleiding of therapie. Hetzelfde geldt voor ‘praise’ en ‘rewards’. Bij ‘dialogue support’ werd bijna enkel  gebruik gemaakt van ‘reminders’. Globaal gezien blijven in de praktijk dus nog vele mogelijkheden van persuasieve technologie onderbenut.

Behalve de technologische persuasieve strategieën zijn er nog andere factoren die kunnen bijdragen aan een hogere therapietrouw bij internetinterventies. Dat blijkt uit het onderzoek van Kelders, maar ook uit een onderzoek van Wendy Brouwer e.a. (2011). Andere belangrijke factoren zijn o.a.: online interacties met een hulpverlener, interacties met andere deelnemers, deelnemers om een engagement vragen, deelnemers stimuleren om de interventie te gebruiken zoals ze bedoeld is, en frequente updates van de interventie. Kelders pleit er ook voor om ‘computer-mediated communication’ (interacties tussen deelnemers en hulpverleners en met andere deelnemers via de interventie) te integreren in een model van ‘persuasive technology’.

Verder onderzoek is zeker nodig om een beter inzicht te verschaffen in de mechanismen die een rol spelen bij online interventies en welke factoren kunnen bijdragen aan therapietrouw, effectiviteit en dus het verbeteren van de levenskwaliteit van de deelnemers.

Referenties en links

• Ajzen Icek The Theory of Planned Behaviour (1991) (pdf)
• Ajzen Icek Summary of the TPB:  www.valuebasedmanagement.net
• Brouwer W, Kroeze W, Crutzen R, de Nooijer J, de Vries NK, Brug J, Oenema A. Which intervention characteristics are related to more exposure to internet-delivered healthy lifestyle promotion interventions? A systematic review. J Med Internet Res. 2011;13(1):e2
  http://www.jmir.org/2011/1/e2/
• Fogg BJ. Persuasive Technology: Using Computers to Change What We Think and Do. San Francisco: Morgan Kaufmann; 2003.
• Fogg BJ. A Behaviour Model for Persuasive Design (2009) (pdf)
• Kelders SM, Kok RN, Ossebaard HC, Van Gemert-Pijnen JE. Persuasive System Design Does Matter: A Systematic Review of Adherence to Web-Based Interventions J Med Internet Res 2012;14(6):e152
  http://www.jmir.org/2012/6/e152/
• Oinas-Kukkonen H, Harjumaa M. Persuasive Systems Design: Key Issues, Process Model, and System Features. Commun Assoc Inf Syst. 2009;24(1):28.
• Webb TL, Joseph J, Yardley L, Michie S. Using the internet to promote health behavior change: a systematic review and meta-analysis of the impact of theoretical basis, use of behavior change techniques, and mode of delivery on efficacy. J Med Internet Res. 2010: 12.
  http://www.jmir.org/2010/1/e4/