Factoren die bij hulpverleners de implementatie van online hulp beïnvloeden

Online- en blended hulpverlening kan potentieel bijdragen aan het verbeteren van welzijn en geestelijke gezondheidszorg. Maar ondanks het enthousiasme van pioniers en enkele beleidsmakers resulteerde dit tot nu toe niet in een breed gedragen implementatie, hoewel er toch geleidelijk beweging ontstaat in de Vlaamse GGZ.

Zoals bij elke innovatie loont het de moeite om na te gaan wat de faciliterende en belemmerende factoren zijn bij implementatie. Recent zijn enkele interessante onderzoeken gepubliceerd, waarbij gefocust werd op de rol die hulpverleners spelen bij het implementeren van online en ‘blended’ CGT programma’s (Cognitieve Gedragstherapie) voor depressie en verslaving.

Implementation science

implentation science

Over het implementeren van innovaties in de gezondheidszorg zijn al vele boeken en artikels geschreven. Het lijkt wel de zoektocht naar de Heilige Graal… Maar het wordt duidelijk dat een groot aantal factoren een rol spelen: beleidsmatige aanpak, technische basisvoorwaarden, financiële middelen, ‘storytelling’, training en intervisie van de hulpverleners, motiveren van cliënten, enzovoort.

Om het invoeren van een vernieuwing te realiseren kan er daarom best gebruik gemaakt worden van implementatie theorieën en modellen, met bijhorende meetinstrumenten. Zoals o.a. de ‘Normalization Process Theory’ (NPT), de Theory of Diffusion, het MIDI (Meetinstrument Determinanten van Innovaties), het CFIR (Consolidated Framework Implementatation Research) en de UTAUT (Unified Theory of Acceptance & Use of Technology). Geen enkele hiervan biedt een magische oplossing, maar ze kunnen wel helpen om de determinanten in kaart te brengen die het daadwerkelijke gebruik van een innovatie beïnvloeden.

Onderzoek bij hulpverleners

implementation-research

Fleuren e.a. (2015), verbonden met het MIDI, beschrijven hoe de determinanten bij implementatie in de gezondheidszorg moeten opgesplitst worden op 3 niveaus, namelijk de ontwikkelaars en de technologie, de hulpverleners en coördinatoren van een organisatie en de eindgebruikers of cliënten.

Het eerste en derde niveau werden reeds vaak onderzocht. Er zijn talrijke studies die aantonen dat online CGT programma’s effectief zijn voor o.a. depressie, angststoornissen en verslavingsproblemen. Toch verloopt het daadwerkelijke gebruik ervan in de klinische praktijk eerder moeizaam. Bij enkele recente onderzoeken werd daarom expliciet gekeken naar faciliterende en belemmerende factoren op het tweede niveau: de hulpverleners en organisaties.

‘Pure’ online CGT interventies

Hadjistavropoulos e.a. (2017) deden onderzoek bij 7 lokale centra voor geestelijke gezondheidszorg in Canada. Het betreft hulpverleners die voordien enkel face-to-face werkten en die een training kregen in online CGT. Bij het onderzoek werd gebruik gemaakt van het CFIR framework.

Als faciliterende factoren bij hulpverleners vonden ze:

De relatieve voordelen die hulpverleners ondervonden van online CBT tegenover face-to-face therapie.
De kwaliteit van het online CGT programma.
De wetenschappelijke evidentie voor online CGT, waarover de hulpverleners geïnformeerd werden.
De inbreng van een extern implementatieteam dat o.a. technische support verleende aan het management, de hulpverleners en de cliënten.

Als belemmerende factoren kwamen naar voor:

De beperkte middelen waarover hulpverleners beschikten, namelijk te weinig tijd (case load) en te weinig intervisies.
De hulpverleners die vaak prioriteit bleven geven aan face-to-face zorg.

Naast het meer toegewezen krijgen van tijd en intervisiemogelijkheden, gaven de hulpverleners zelf volgende suggesties om het gebruik van online CGT te bevorderen:

Promotie maken bij verwijzers, maar ook bij het brede publiek.
De mogelijkheid van online CGT als routine aanbieden aan alle cliënten, in het kader van stepped care.

De hulpverleners stonden positief tegenover het online aanbod. Ze suggereerden wel de mogelijkheid van een centrale stand-alone unit van online hulpverleners, in plaats van een spreiding over regionale centra.

Folker e.a. (2018) deden een vergelijkende studie bij 5 Europese internet diensten in Denemarken, Nederland, Noorwegen, Schotland en Zweden. Hierbij werd o.a. gebruik gemaakt van de ‘Core Implementation Components’ (Fixsen, 2009). In tegenstelling tot het vorige onderzoek gaat het hier om hulpverleners die expliciet als taak hebben om online te werken. Uit de analyse kwamen volgende elementen naar voor:

Er was overal een sterke nood aan permanente intervisies om ervaringen die specifiek zijn voor online hulpverlening uit te wisselen en om een aantal vaardigheden te trainen.
De online hulpverleners werden nog vaak geconfronteerd met scepticisme en vooroordelen van de reguliere hulpverleners. Dit deed zich ook veel voor bij verwijzende huisartsen.
De meeste online diensten hebben te maken met een instabiele instroom van cliënten, wat toegeschreven wordt aan onvoldoende of ondoordachte verwijzingen.
Het doorgaans ontbreken van systematische externe communicatie gericht op andere gezondheidsdiensten en het brede publiek.
De online programma’s bleken niet altijd flexibel genoeg, waardoor ze vaak niet konden afgestemd worden op specifieke noden van cliënten. Ook de ‘user experience’ was niet altijd optimaal.
Voor heel wat hulpverleners bleek het aangewezen om niet exclusief online te werken, maar te kunnen afwisselen met face-to-face contacten.
Andere knelpunten waren: onduidelijke financiering en gebrekkige integratie met cliëntregistratie systemen.

De hulpverleners gaven ook aan dat online hulpverlening geïntegreerd moet worden in het aanbod van geestelijke gezondheidszorg. Alleen dan zal deze werkwijze kunnen evolueren van ‘project’ naar een permanente (nationale) dienstverlening.

Blended CGT interventies

Titzler e.a. (2017) deden in Duitsland onderzoek naar faciliterende en belemmerende factoren bij het implementeren van blended therapie voor depressie. Ze interviewden hulpverleners op basis van het ‘Theoretical Domains Framework of behaviour change’ (TDF). De blended therapie bestond uit 6 face-to-face gesprekken en 10 computer- of mobiele modules.

De belangrijkste faciliterende factoren voor hulpverleners waren:

De interesse, bereidwilligheid en motivatie van hun cliënten om deel te nemen aan de blended behandeling.
Het feit dat cliënten tussen de sessies door aan de slag konden met de online modules en er ook na de behandeling verder gebruik van konden maken.
De structuur van de online interventie bleek een goede leidraad voor de behandeling.
De effectiviteit van de blended behandeling op korte tijd.
Het reduceren van de ‘treatment gap’, door aan meer cliënten een aanbod te kunnen doen.

Als hinderpalen werden genoemd:

Te weinig training en mogelijkheden tot intervisie.
Het strikte kader van de blended opzet, waarbij er te weinig autonomie was om beslissingen te nemen over de blended ‘mix’. Het soms te geringe aantal face-to-face contacten stond in dat geval het therapeutische proces in de weg.
Het feit dat sommige cliënten niet in aanmerking kwamen omdat ze niet voldeden aan de diagnostische voorwaarden.
De online interventie bood onvoldoende mogelijkheden om ze meer op maat te maken voor cliënten.
Technische problemen konden voor ongenoegen zorgen bij zowel hulpverleners als cliënten.

Over het algemeen werd de blended hulp positief gewaardeerd door de hulpverleners en de hinderpalen zijn oplosbaar.

Van Orden e.a. (2018) voerden onderzoek bij Brijder in Nederland. Het betreft de implementatie van herstelgerichte blended CGT voor cliënten met een verslavingsproblematiek. Het is in eerste instantie een effectiviteitsonderzoek, waarbij de blended behandeling vergeleken werd met de reguliere face-to-face aanpak. De factoren die de implementatie beïnvloeden werden niet als dusdanig onderzocht, maar toch werd er een opvallende vaststelling gedaan.

Wat de vergelijkende studie betreft kwam naar voor dat de blended aanpak even effectief was als de bestaande behandeling. De behandeltijd was echter significant korter en de cliënttevredenheid bleek hoger uit te vallen.

Brijder had er voorafgaandelijk voor geopteerd om het aanwenden van blended behandelingen te stimuleren en had daarom hulpverleners een training laten volgen. Doelstelling was dat elke cliënt die in aanmerking kwam een blended behandeling zou aangeboden krijgen. Toch bleek uit de praktijk dat slechts 28% deze in de praktijk aangeboden kreeg. Daarvan is bijna 90% ook daadwerkelijk aan de slag gegaan.

Van Orden besluit: “De voorzichtige conclusie kan worden getrokken dat het oplossen van het probleem van het implementeren van deze vorm van behandelen niet bij de cliënt, maar bij de hulpverlener moet worden gezocht. Nader onderzoek is nodig om zicht te krijgen op welke selectie hulpverleners toepassen bij het aanbieden van de blended behandeling, en te evalueren of deze selecties gegrond zijn”.

Bedenkingen

implementation-determinants

Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat hulpverleners een belangrijke rol spelen in het implementatieproces van e-mental health. Vaak duiken dezelfde factoren op die de implementatie positief of negatief beïnvloeden.

Training met super- & intervisie

Een degelijke training is noodzakelijk waarbij niet enkel aandacht gegeven wordt aan de technische aspecten, maar ook aan het ‘waarom’, de wetenschappelijke evidentie en ‘storytelling’. Maar vooral de systematische super/intervisies die hierop aansluiten zijn van cruciaal belang. Dit vergt vanzelfsprekend een tijdsinvestering waarvoor een organisatie ruimte moet bieden.

Uit eigen ervaring weten we dat het op hogergenoemde punten vaak misloopt, vooral bij blended hulp. Zelfs bij hulpverleners die eerder positief staan tegenover het online werken. Wanneer er te weinig tijd voorzien wordt en/of wanneer de intervisies te sterk gespreid worden, dan valt het proces gedeeltelijk of geheel stil.

Systematische intervisies zijn zo belangrijk omdat ze enerzijds het ontwikkelen van specifieke vaardigheden stimuleren. Zoals de vaardigheid om te schermlezen en –schrijven, het inzetten en opvolgen van online materiaal en het vinden van de juiste ‘mix’.

Intervisies kunnen ook als ‘triggers’ werken. Triggers die er mee voor zorgen dat er niet voortdurend teruggevallen wordt op ‘business as usual’. Dit laatste is een belangrijke valkuil bij blended hulpverleners. In hun werkomgeving en vanuit hun opleiding worden immers enkel face-to-face contacten als werkmethode aangereikt.

Therapeutische manoeuvreerruimte

Een terechte opmerking van hulpverleners had te maken met de aanpasbaarheid van de online programma’s aan de noden van specifieke cliënten. Dit pleit voor modulair opgebouwde platformen die zich niet beperken tot een specifieke diagnose.

Hoewel bij flexibiliteit in wat aangeboden wordt aan cliënten enige voorzichtigheid aangewezen is. Uit wetenschappelijke onderzoeken over ‘wat werkt bij psychotherapie’ weten we dat te strak protocollair werken niet bevorderlijk is voor een positief resultaat. Maar omgekeerd dat te losjes omspringen met een therapeutische aanpak, dat evenmin blijkt te zijn.

Het is daarnaast wel van belang dat hulpverleners een zekere autonomie kunnen bewaren in hun werk. Dit komt vooral aan de orde bij blended werken, waarbij naar de juiste ‘mix’ moet gezocht worden en waarbij sommige cliënten meer tijd of ondersteuning nodig hebben om online aan de slag te gaan.

Hulpverleners zullen ook vaak de hakken in het zand zetten wanneer kostenbesparing als belangrijkste motivering voor online of blended hulp genoemd wordt.

Communicatie: professioneel en brede publiek

Communicatie over online hulpverlening kan de perceptie corrigeren dat face-to-face therapie altijd superieur is.. Dit verhindert vaak verwijzingen, zowel binnen de organisatie, als bij externe verwijzers zoals huisartsen.

Ook de beperkingen van online hulp mogen belichten worden. Niet alle cliënten hebben baat bij online methodes, of bij dezelfde applicaties, of hebben zelfs geen vlotte internettoegang. Zie ook: ‘Wanneer is blended hulp geschikt?’

Communiceren over wetenschappelijke evidentie behoort zeker tot de mogelijkheden, waarbij echter niet hoeft verzwegen te worden dat er nog veel elementen niet helemaal uitgeklaard zijn. Zo is er nog maar relatief weinig onderzoek gedaan naar blended hulp en over de mogelijke meerwaarde ervan. Sommige onderzoeken in dit verband konden geen uitspraken doen, net omdat de implementatie zo gebrekkig was. Rond ‘user experience’ en het personaliseren van online programma’s is evenmin het laatste woord gezegd.

Er wordt ook duidelijk te weinig systematisch gecommuniceerd naar het brede publiek, dat daardoor niet op de hoogte is van de mogelijkheden. Dit geldt ook voor potentiële deelnemers, die best vanaf de intake informatie krijgen over het online aanbod. Zeker als ze op de wachtlijst staan of wanneer ze terughoudend zijn voor face-to-face therapie (omwille van tijdsinvestering, vervoer, vaste afspraken of angst voor stigma).

Besluit

growing

Het is een vaak voorkomend fenomeen dat het lang duurt vooraleer vernieuwingen ingebed worden in de klinische praktijk, ook al is er wetenschappelijke evidentie voorhanden. Maar gedragsverandering bij hulpverleners kan mogelijk gestimuleerd worden door een beter begrip van de faciliterende en remmende factoren die een rol spelen tijdens het implementatieproces van online of blended hulpverlening.

Online hulpverlening | e-mental health