Effectiviteit van online CBT (onderzoek bij ‘Interapy’)

Jeroen Ruwaard e.a. publiceerden recent een studie waarbij de effectiviteit van CBT (cognitieve gedragstherapie) nagegaan werd in ‘routine’ online therapie bij depressie, paniekstoornissen, postraumatische stress en burnout. Het onderzoek vond plaats bij ‘Interapy’ en had betrekking op 1.500 (!) cliënten. Opnieuw werd bevestiging gevonden dat online therapie (begeleid door een therapeut) even effectief kan zijn dan een face-to-face behandeling.

Behalve dit goede nieuws kunnen toch een aantal vragen gesteld worden: omtrent de  ‘routine clinical practice’ (en de selectie criteria), de ‘snelle afhakers’ (die snel na aanmelding stoppen), en hoe strikt het ‘protocol’ moet toegepast worden.

Over het onderzoek

Terwijl er reeds heel wat bevestiging gevonden werd voor de effectiviteit van online interventies in gecontroleerd onderzoek (RCT), bleef het echter minder duidelijk hoe het gesteld was met de effectiviteit in de ‘routine’ klinische praktijk. Daarom werd een ‘pre/post/ follow-up  onderzoek’ verricht bij 1500 cliënten van Interapy die een ‘gewone’ behandeling gevolgd hadden tussen 2002 en 2009.

Cliënten namen deel aan een protocollair online programma op basis van cognitieve gedragstherapie, specifiek gericht op hun klachten (depressie, paniekstoornis, PTTS, of burnout). De werkwijze was volledig gelijkaardig aan de programma’s die in vroegere RCT-studies van Interapy aangewend werden. De aanpak bestaat uit een aantal opdrachten die in een vastliggende  volgorde doorlopen moeten worden en waarbij de therapeuten gestandaardiseerde instructies en feedback geven. Hierbij wordt gebruik gemaakt van motivationele technieken, o.a.  om cliënten aan te moedigen alle opdrachten uit te voeren, realistische doelen te stellen, e.d.

Resultaten van de interventies werden afgeleid uit metingen vooraf, na de behandeling, na 6 weken en na 1 jaar. De metingen zijn gebaseerd op gestandaardiseerde vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld de Beck Depression Inventory. Verder werd ook de tevredenheid van de cliënten over de behandeling nagegaan via een vragenlijst.

Resultaten

Van de geselecteerde cliënten die effectief begonnen met de behandeling beëindigde 71% het volledige programma. Op korte termijn (vlak na de behandeling en na 6 weken) vertoonde 72% van de deelnemers die de volledige behandeling volgden een significante verbetering wat hun klachten betreft. Van 51% kon gesproken worden over een volledig herstel (deze cliënten evolueerden van een pretest score boven de cut-off score, naar een score die onder de cut-off score viel voor een bepaalde klacht). Op langere termijn, na 1 jaar, waren deze percentages respectievelijk 78 en 59%.

De cliënttevredenheid scoorde over het algemeen hoog. Therapeuten kregen gemiddeld 8.5 op een 10-puntenschaal, 83% evalueerde de behandeling als ‘effectief’ en 89% zou de online aanpak aanbevelen aan anderen. Daarnaast rapporteerden toch 30% van de cliënten dat ze face-to-face contact met hun therapeut misten.

Bespreking

Dit onderzoek (in combinatie met de vroegere RCT-studies) laat zeker toe om te besluiten dat online CBT, met begeleiding door een therapeut, effectief kan werken voor cliënten met diverse klachten. Meer specifiek voor cliënten die niet geneigd zijn face-to-face behandelingen te starten of voor cliënten die wegens praktische bezwaren geen toegang hebben tot reguliere therapie.

Als pluspunten van dit onderzoek vermelden de auteurs o.a.:

• Dat het plaats vond na de behandelingen. De therapeuten werden dus niet beïnvloed door het feit dat er een onderzoek zou volgen en er werd evenmin een selectie gemaakt van de ‘beste’ of meest coöperatieve cliënten.
• Het grote aantal cliënten in de onderzoeksgroep.
• De kleine variantie tussen de therapeuten onderling wat betreft therapieresultaat.
• Er vond geen face-to-face contact plaats, dus het ging om ‘pure’ online behandelingen.

Als zwakkere punten o.a.:

• Dat er geen gestructureerd (face-to-face) klinisch interview plaatsvond. Hierbij zou kunnen geargumenteerd worden dat een accurate diagnose in dat geval twijfelachtig is.
• Het grote aantal cliënten dat verstek liet gaan (65%) bij de metingen op langere termijn (dus 1 jaar later). Dit relativeert de bekomen positieve effecten op langere termijn.
• De aanzienlijke drop-out van cliënten (40%) vlak na aanmelding (ofwel reeds voor, ofwel tijdens de screening). Dit is een bekend fenomeen bij online behandelingen, maar komt ook frequent voor bij reguliere face-to-face therapieën. Het blijft een uitdaging om deze uitval te verminderen, hoewel in veel gevallen de aanleiding of redenen onbekend zijn.

Er kan wel een bemerking gemaakt worden bij wat ‘routine clinical practice’ genoemd wordt. Om te kunnen deelnemen mochten cliënten immers geen dissociatieve symptomen vertonen (die nochtans in grote mate voorkomen bij mensen met PTSS), geen zelfmoordgedachten hebben en geen afhankelijkheidsproblemen. Verder mochten ze niet recent gehospitaliseerd geweest zijn wegens psychische klachten, geen neuroleptische medicatie gebruiken, geen ‘unstable doses of other psychoactive medication‘ nemen, en geen andere stoornissen vertonen. Al bij al dus toch wel een vrij scherpe selectie. Terwijl deze meer complexe problematieken zeer frequent voorkomen in de dagdagelijke klinische praktijk.

Om deel te nemen moesten cliënten ook verwezen zijn door een huisarts. Anonieme deelname was hiermee uitgesloten. Anonimiteit is echter net een belangrijke drempelverlagende factor die mensen doet gebruikmaken van online hulpverlening, terwijl ze weigerachtig staan tegenover reguliere face-to-face therapie.

Bij de behandelingen van Interapy wordt het protocollaire karakter vrij strikt gevolgd door de therapeuten en is er weinig ruimte voor flexibiliteit. Deze gestandaardiseerde aanpak past natuurlijk perfect binnen een onderzoek. Maar het blijft een open vraag of dergelijke werkwijze wel haalbaar is en de voorkeur verdient in de dagdagelijkse klinische praktijk (online of face-to-face), waar cliënten minder ‘mooi afgelijnde’ problemen  vertonen.

In hun besluit merken de auteurs terecht op dat het interessant zou zijn om de online CBT aanpak ook te onderzoeken in andere contexten.

Info

Jeroen Ruwaard, Alfred Lange, Bart Schrieken, Conor V. Dolan, Paul Emmelkamp: The Effectiveness of Online Cognitive Behavioral Treatment in Routine Clinical Practice
Het volledige artikel op ploson.org