Online therapie bij depressie: PST vs. CBT

Online therapie maakt dikwijls gebruik van cognitieve gedragstherapie (cognitive behavioral therapy of CBT), maar kan ook gebaseerd zijn op ‘probleemoplossingtherapie’ (problem solving therapy of PST).  Lisanne Warmerdam onderzocht dit in het kader van haar dissertatie, waarmee  ze op 29 november 2010 promoveerde.

Het is altijd een goede zaak wanneer er wetenschappelijk onderzoek gebeurt op het gebied van hulpverlening, en in dit geval op hulpverlening via internet. Het goede nieuws is dat zowel CBT als PST tot op zekere hoogte effectief bleken bij depressieve klachten, in vergelijking met een wachtlijstcontrolegroep. Warmerdam vond echter geen verschillen in klinische effectiviteit tussen de twee therapieën. Maar is er wel zo’n wezenlijk verschil tussen die twee methodologieën?

Depressie is een veelvoorkomend probleem met een grote impact op de persoon zelf, maar ook op diens omgeving . Toch zoeken veel depressieve mensen geen hulp voor hun klachten. Dit kan te maken hebben met diverse drempels, zoals  lange wachtlijsten, het idee dat ‘praten’ niet helpt of schaamte en de angst om gestigmatiseerd te worden. Online therapie is één van de manieren om de drempel te verlagen. De meeste online behandelingen zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapie , omdat deze aanpak ook succesvol bleek bij face-to-face contacten.  Er is minder bekend over de effecten van andere therapievormen op internet en daarom wilde Lisanne Warmerdam een vergelijking maken tussen CBT en de ‘probleemoplossingtherapie’ (problem solving therapy of PST). Men maakte gebruik van internetprogramma’s die kunnen omschreven worden als ‘begeleide zelfhulp’.  D.w.z. deelnemers doorlopen een geautomatiseerd programma of lessenpakket, waarbij ze via e-mail ‘begeleid’ worden, zonder dat het de bedoeling is een therapeutische relatie op te bouwen of dieper in te gaan op problemen.

Onderzoeksopzet

Online vormen van CBT en PST werden vergeleken met een wachtlijstcontrolegroep. Deelnemers werden geworven via advertenties in dagbladen en op websites. Zij dienden een minimum score van 16 te hebben op de CES-D (‘Center of Epidemiological Studies – Depression scale’). De 263 deelnemers werden over de drie groepen verdeeld via blokrandomisatie. Metingen vonden plaats bij aanvang van de behandeling (baseline) en vervolgens na 5, 8 en 12 weken en na 9 maanden.

CBT
De op CBT gebaseerde interventie is gebaseerd op de Nederlandse versie van Lewinsohn’s cursus ‘Coping with Depression’ en wordt in Nederland en Vlaanderen aangeboden via de website ‘Kleur je leven’. Het programma bestaat uit acht wekelijkse lessen met nog een opfrisles na 12 weken. Tijdens het onderzoek vond er wekelijks interactie plaats met een hulpverlener via e-mail.
Menselijke problemen worden gedefiniëerd als een geheel van gedragingen en cognities die kunnen veranderd worden. Men maakt gebruik van psycho-educatie, relaxatie, cognitieve herstructurering, sociale vaardigheden en het opzoeken van aangename ervaringen. Concreet is het programma samengesteld uit teksten, oefeningen en audio-visuele middelen.

PST
De  ‘probleemoplossingtherapie’ mag niet verward worden met de gelijknamige therapie van Jay Haley, die zich voornamelijk richt op de sociale context waarin menselijke problemen zich voordoen. Het gaat evenmin over ‘oplossingsgerichte therapie’ of ‘solution focused brief therapy’ van de Shazer & Kim Berg, waarbij men net vermijdt in te gaan op ‘het probleem’ maar gaat focussen op mogelijke oplossingen.
De gebruikte PST is eigenlijk een Nederlandse aanpassing van  de ‘Self-Examination Therapy’. Het programma wordt in Nederland aangeboden onder de naam ‘Allesondercontrole’ en duurt 5 weken (dus korter dan de CBT). Concreet bestaat het uit teksten en oefeningen, maar maakt het geen gebruik van audio-visuele elementen.
De onderliggende theorie gaat ervan uit dat depressieve klachten het gevolg zijn van practische problemen waar men niet adequaat mee omgaat (ofwel ondoordacht en impulsief, ofwel vermijdend en passief). Gedurende het programma wordt gevraagd om op een actieve en systematische wijze naar oplossingen te zoeken voor problemen die werkelijk van belang zijn. Dan wordt er in zes stappen gewerkt, namelijk: het probleem omschrijven, brainstorming, een selectie maken van effectieve oplossingen, een planning maken en de oplossing uitvoeren, waarna geëvalueerd wordt.

De ondersteuning via e-mail
Deze ondersteuning werd uitgevoerd door psychologiestudenten die in dit verband een korte training kregen. De interventies waren er in eerste instantie op gericht de deelnemers doorheen het programma te leiden, maar niet in te gaan op de symptomen of onderliggende problemen. Het was ook niet de bedoeling om een ’therapeutische relatie’ op te bouwen, noch om geïndividualiseerd advies te geven.

De metingen
De belangrijkste meting gebeurde met de CES-D die de ernst van depressieve klachten nagaat. Andere metingen betroffen: angstklachten, ‘kwaliteit van leven’, piekeren, gevoel van controle, probleemoplossingsvaardigheden, werkproductiviteit  en gebruik van zorgvoorzieningen.

De resultaten

Hieronder een greep uit de gevonden resultaten:

• In de CBT groep volgde bijna 72% van de deelnemers minstens 4 lessen, bij de PST bedroeg hun aantal 55,7%. Het aantal deelnemers dat het programma volledig afmaakte was 38,6%, bij PST was dit 37,5%.
• Om te kunnen spreken over verbetering van hun toestand, moesten deelnemers na 12 weken lager dan 16 scoren op de CES-D. Het percentage dat significante verbetering rapporteerde was 38,6% voor de CBT groep en 34,1% voor de PST groep. Voor de controlegroep bedroeg dit 0%. Dit betekent dus dat zowel CBT als PST via internet voor een aantal mensen effectief zijn voor het verminderen van hun depressieve klachten.
• Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de CBT en de PST aanpak, hoewel deze laatste iets sneller werkte. Ze hadden beiden vooral gunstige effecten op disfunctionele attitudes, piekeren, negatieve probleemoriëntatie en mate van controle.
• De waarschijnlijkheid dat verbetering in depressieve klachten optreedt was groter bij deelnemers met hogere depressie scores op baseline, bij deelnemers die geen medicatie gebruikten, bij oudere deelnemers en bij hoger opgeleiden.

Conclusies en bedenkingen

Beide internetstrategieën bleken tot op zekere hoogte effectief in het verminderen van depressieve symptomen bij deelnemers. Het feit dat toch een kleine 40% van de deelnemers significante verbetering ervaart is een niet te onderschatten gegeven wanneer dit op het totale populatieniveau bekeken wordt. Belangrijk is dat de verandering vrij snel optreedt en dat via deze werkwijze een grote groep mensen kan bereikt worden met een relatief kleine investering aan middelen.

Het werd echter niet duidelijk wat precies de werkzame elementen zijn binnen de twee vergeleken werkvormen en óf ze eigenlijk wel op een andere manier werkzaam zijn. Misschien mag dit niet verwonderen omdat beide therapievormen in zekere zin tot dezelfde ‘familie’ behoren, hoewel de onderliggende theorieën enigszins verschillen. We weten al langer dat de theoretische onderbouw van psychotherapieën dikwijls geen verklaring vormen voor de resultaten die behaald worden. Het is best mogelijk dat de zogenaamde ‘aspecifieke therapiefactoren’ hier opnieuw een grote rol spelen. Zowel de CBT- als de PST protocollen komen duidelijk, begrijpelijk en logisch over voor de meeste mensen, waardoor ze een geloofwaardige indruk maken en dus hoopvolle verwachtingen kunnen creëren.

Meer info

Het volledige proefschrift van Lisanne Warmerdam ‘Online treatment of adults with depression: Clinical effects, Economic evaluation, Working mechanisms and Predictors’ is te downloaden als pdf.